Je soussigné(e) (Prénom et NOM de la carte d’identité)
Demeurant (Adresse précise officielle)
Téléphone (Facultatif)
Consens à être photographié(e) le dd/mm/aa dans le cadre d’un shooting (prise de vue) photographique et autorise l'artiste à reproduire et à diffuser, directement ou par l’intermédiaire de tiers (imprimeur de photographies ou autre support d’images ou autre prestataire), à titre non exclusif et pour le monde entier, les photographies me représentant ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, sous toute forme et sur tous supports y compris dans le cadre d’une exposition et d’exploitations commerciales.
Le droit d’exploiter à titre gracieux les photographies me représentant comprend notamment:
-Supports et documents physiques (exemples non exhaustif : brochures, cartes de visite, livres ou fascicules d’artistes, affiches, kakémonos, bâches, papier à en-tête, …)
-Supports et documents numériques (exemples non exhaustif : sites Internet de l’artiste et de partenaires, Instagram et autres réseaux sociaux après sélection, bannières, cd-rom, dvd, …)
-Affiches d’expositions, photographies imprimées ou projetées et présentée dans une exposition ou autre événement sous tout type de support
-Articles de presse (magazines, quotidiens et périodiques)
-Hôtels, restaurants, showroom ou autres lieux de valorisation temporaire ou permanentes des œuvres photographiques
Les utilisations de mon image ne devront en aucune façon porter atteinte à ma vie privée, et plus généralement me nuire ou me causer un quelconque préjudice.
Je reconnais par ailleurs que je ne suis lié(e) à aucun contrat exclusif sur l’utilisation de mon image ou de mon nom.
Cette autorisation de l’utilisation de mon image à une validité :
Option 1 : indéfinie, sans limite de temps à titre gracieux.
Option 2 : de ans à compter de sa signature et l’autorisation est consentie à titre gracieux.
Fait à , le dd/mm/aa
Signature de l’intéressé(e)
